Introducción

El traumatismo espinal o raquimedular incluye a toda lesión producida en la columna vertebral y/o cordón espinal debido a la acción de fuerzas externas que suelen ser secundarios a eventos violentos o traumáticos, que afectan a la columna vertebral y, por extensión, a la médula espinal, raíces nerviosas, nervios espinales y/o vasos sanguíneos asociados.

Los traumatismos medulares son unas de las causas más frecuentes de consulta en neurología veterinaria siendo en muchas ocasiones una urgencia. Entre las causas de afecciones medulares agudas, que dan lugar a lesiones traumáticas de la médula espinal encontramos: extrusiones discales ya sean compresivas o no compresivas, fracturas y luxaciones vertebrales, alteraciones vasculares como embolismos fibrocartilaginosos, isquemia o hemorragia medular y algunas afecciones congénitas como luxaciones atlantoaxiales. También reagudizaciones de procesos crónicos pueden dar lugar a trauma medular agudo.

La principal causa de trauma medular agudo son hernias discales con hasta un 34% de los casos, seguidos de accidentes de tráfico con un 7%, según algunos estudios. En gatos el traumatismo medular supone entre el 10% y el 15% de las lesiones medulares.

El veterinario que se enfrente a un paciente con trauma medular debe tomar decisiones rápidas y acertadas para asegurar un buen resultado. Para ello debe conocer y entender los mecanismos básicos del trauma medular.

Fisiopatología

Los traumatismos medulares agudos dan lugar a dos tipos de daño. En primer lugar, existe un daño primario consecuencia del traumatismo y sobre el que no podemos actuar, este daño primario da lugar a una lesión anatómica y vascular, de diferentes grados, a nivel medular. Por otro lado, se produce un daño secundario que es consecuencia de una cascada de procesos bioquímicos y celulares que se producen tras el traumatismo inicial y que dan lugar a extensión de la lesión y muerte neuronal, empeorando la situación clínica del paciente. Es sobre este daño secundario sobre el que podemos y debemos actuar.

Sintomatología

Los signos clínicos que presentan estos pacientes dependerán tanto de la gravedad de la lesión como de la localización de la misma. Dichos signos varían en intensidad, desde pacientes que exhiben solo dolor hasta paciente que no son capaces de moverse (pléjicos).

Imagen 1. Paciente parapléjico que se presenta en decúbito de miembros pélvicos característico de lesiones toraco-lumbares (A). B y C. Imágenes de Tomografía computarizada en las que se observa la compresión medular (flecha roja) secundaria a extrusión discal L2-L3 que ocasiona dicha parálisis (flechas verdes).

Para determinar la severidad de la disfunción neurológica se utilizan escalas que categorizan a los pacientes según la severidad de los déficits neurológicos. Las escalas más empleadas, Frankel y Scott, no son muy completas, ya que no diferencian entre grados de paresia ambulatoria, por lo que en el Hospital Veterinario Guadiamar se utiliza una escala ampliada con 8 categorías.

Grado/clase

Lesión cervical-cervicotorácica

Lesión toracolumbar-lumbar

1

Dolor, sin déficits neurológicos

Dolor, sin déficits neurológicos

2

Tetraparesia ambulatoria leve

Paraparesia ambulatoria leve

3

Tetraparesia ambulatoria moderada (se cae, pero se levanta sin ayuda)

Paraparesia ambulatoria moderada (se cae pero se levanta sin ayuda)

4

Tetraparesia ambulatoria grave (se cae y se levanta con ayuda)

Paraparesia ambulatoria grave (se cae y se levanta con ayuda)

5

Tetraparesia no ambulatoria

Paraparesia no ambulatoria

6

Tetraplejía

Paraplejía

7

Tetraplejía sin control de esfínteres

Paraplejía sin control de esfínteres

8

Tetraplejía sin control de esfínteres y ausencia de nocicepción

Paraplejía sin control de esfínteres y ausencia de nocicepción

La localización de la lesión medular puede afectar a la gravedad de los signos clínicos ya que los diferentes tejidos de la médula espinal presentan distinta susceptibilidad a las lesiones debido a las demandas desiguales de oxígeno y de glucosa, de manera que la sustancia gris medular al tener una mayor demanda metabólica es más susceptible que la sustancia blanca a lesiones traumáticas que den lugar a isquemia. Por lo tanto, las lesiones medulares que afecten a las intumescencias cervicotorácica o lumbosacra tenderán a un peor pronóstico que lesiones a otro nivel medular.

Evaluación del paciente y protocolo diagnóstico

Es necesario tener en cuenta que todo paciente con trauma medular debe ser considerado como un paciente politraumatizado, ya que puede tener lesiones en otros órganos o sistemas que comprometan la vida del paciente, principalmente si hay signos de traumatismo externo.

Es muy importante que tanto la evaluación inicial como el diagnóstico y el manejo del paciente con trauma medular se hagan de forma simultánea y lo recomendable sería que fuera manejado entre dos personas. Al examinar a un paciente con trauma medular lo primero es realizar una evaluación primaria siguiendo el protocolo ABC de cualquier urgencia (vía aérea permeable y patente, administración de oxígeno, cateterización y fluidoterapia), al mismo tiempo debe extraerse sangre para realizar analítica sanguínea lo más completa posible y hacer un examen físico completo prestando especial atención a la estabilidad cardiovascular. Debe tomarse radiografía de tórax, ya que, sobre todo si hay historia de traumatismo exógeno son pacientes que pueden tener contusiones pulmonares, pneumotórax, hemotórax, fractura costal o contusión pulmonar, y ecografía abdominal para evaluar el tracto urinario y para confirmar o descartar la presencia de líquido libre en abdomen. El objetivo de esta evaluación secundaria es detectar la presencia de lesiones que puedan comprometer la vida del paciente.

En caso de traumatismo externo y ante la sospecha de fractura o luxación vertebral, se debe inmovilizar la columna del paciente. Una vez estabilizado, se procede a realizar el examen neurológico con el objetivo de localizar el lugar de la lesión y determinar la gravedad de la misma. En el caso de traumatismo externo el examen neurológico debe ser tan exhaustivo como la inmovilización el animal lo permita.

Deben tomarse radiografías de la columna completa, bajo sedación o anestesia. En caso de traumatismos externos es recomendable realizar solo proyecciones laterales de la columna para evitar movimientos que puedan desplazar segmentos óseos o luxaciones vertebrales inestables que potencien la lesión. El acceso a técnicas avanzadas de diagnóstico por imagen (Resonancia Magnética – RM o Tomografía computarizada – TC) permite reducir las maniobras y tiempo de estudio radiológico en pacientes de riesgo además de aumentar la información obtenida para realizar un diagnóstico más preciso. El escáner de TC permite una mayor valoración delos daños óseos en fracturas o luxaciones vertebrales, mientras que el de RM es más específico para hernias discales y lesiones medulares y de los tejidos blandos asociados a la columna vertebral. En ocasiones, estas técnicas, ofrecen datos objetivos sobre el pronóstico de las lesiones, como en los casos de embolismo fibrocartilaginoso y de extrusión no compresiva del núcleo pulposo en los que, la presencia de una señal intramedular con longitud superior a dos veces un cuerpo vertebral o cuya sección transversa sea superior al 66% del área medular, se relacionan con el peor pronóstico.

Imágenes 2 y 3. Imagen de RM. Sección sagital y transversa ponderada en T2 de paciente canino tetrapléjico agudo tras ser zarandeado del cuello por otro perro, se aprecia una lesión intramedular hiperintensa lateralizada a la izquierda compatible con mielopatía vascular a nivel de la sexta vértebra cervical.

Manejo

Los dos pilares fundamentales del manejo médico son la fluidoterapia y la oxigenoterapia con el objetivo de mantener una perfusión y oxigenación medular adecuadas para evitar los mecanismos de daños secundarios. Al ser pacientes politraumatizados debe proporcionarse analgesia mediante opiáceos y fármacos neuroprotectores como la gabapentina. Además de la administración de antiinflamatorios no esteroideos. Actualmente no existe evidencia científica de que el empleo de corticoides aporte beneficio en este tipo de pacientes, existiendo muchos estudios que evidencian una mayor cantidad de efectos adversos en pacientes con trauma medular en los que se administran corticoides, tanto en humana como en veterinaria. De hecho, un estudio doble ciego, aleatorio, reciente de pacientes caninos con trauma medular a los que se administraban corticoides y otro grupo a los que se administraba un placebo, no evidenció diferencias en el desenlace neurológico de ambos grupos, y si un mayor aumento de efectos adversos en el grupo en que se administró corticoides. Debido a la ausencia de beneficios y a los potenciales efectos adversos derivados de su uso, actualmente no se recomienda el empleo de corticoides en pacientes con trauma medular.

En pacientes pléjicos, deben realizarse cambios de posición frecuentemente para evitar la aparición de úlceras por decúbito. Estos pacientes deberán mantenerse en superficies acolchadas, secas y limpias, y la vejiga de la orina deberá vaciarse frecuentemente, con el objetivo de evitar la aparición de infecciones urinarias que compliquen el cuadro.

El tratamiento quirúrgico está indicado siempre que exista compresión medular o inestabilidad vertebral, en el caso de extrusiones discales compresivas el tratamiento consiste en la descompresión de la medular mediante la eliminación del material discal herniado. Mientras que en el caso de fracturas o luxaciones vertebrales inestables el tratamiento consiste en la realineación de las vertebras desplazadas y fijación de éstas.

En el caso de enfermedades no compresivas como embolismo fibrocartilaginoso, extrusión no compresiva del núcleo pulposo, o isquemia medular y en las patologías quirúrgicas tras realizar la cirugía será fundamental la rehabilitación, para disminuir el periodo de recuperación y conseguir la mayor recuperación funcional posible.

Pronóstico

El principal factor que determina el pronóstico del paciente con trauma medular es la presencia o ausencia de sensibilidad dolorosa profunda caudal a la lesión, ya que las fibras encargadas de transportar dicha sensibilidad se localizan profundamente en la médula y solo se lesionan en traumatismos muy severos. Por lo tanto, la pérdida de sensibilidad dolorosa profunda indica una lesión grave y un pronóstico de reservado a desfavorable. En relación a las fracturas y/o luxaciones vertebrales, la pérdida de sensibilidad dolorosa profunda suele ser indicativa de sección medular parcial o completa y, por lo tanto, las posibilidades de recuperación funcional serán escasas. Para los pacientes con lesión cervical, el criterio de mal pronóstico se basa en la presencia de insuficiencia respiratoria severa asociada al cuadro neurológico.

Carlos Manuel Oliver Vázquez. Servicio de Neurología. Guadiamar Servicios Veterinarios de Referencia