1.- Introducción.

Todos tenemos un cierto respeto y miedo a la hora de ser anestesiados cuando vamos a ser sometidos a una intervención quirúrgica; es normal. Como es normal que muchos propietarios nos transmitan ese miedo cuando alguna de sus mascotas van a ser sometidas a procedimientos que requieren anestesia.

En medicina veterinaria son muchos los procedimientos, que a diferencia de medicina humana, requieren de técnicas de sedación o de anestesia general para poder llevarlos a cabo y poder realizarlos con facilidad y eficacia. Hablamos de procedimientos como técnicas de imagen (ecografías, radiografías) técnicas de imagen avanzadas (resonancias, TCs) o incluso procedimientos más invasivos como endoscopias, limpiezas de boca, etc. Muchas veces, maniobras tan sencillas como una simple exploración ocular o de oídos requieren de técnicas de sedación dependiendo del tipo de paciente con el que tengamos que trabajar.

Nuestros pacientes tienden a estresarse con facilidad y a poner resistencia a la hora de realizarle determinadas maniobras o técnicas diagnósticas, por ello es importante valorar en cada caso la necesidad de aplicar a estos pacientes diferentes técnicas de sedación, inmovilización o anestesia para poder realizarle las técnicas adecuadas para la definición de un diagnóstico. 

Aunque las técnicas actuales de sedación y anestesia son bastante seguras, ninguna de ellas está exenta de un mínimo riesgo para el paciente por ello es importante, en cada caso particular, valorar los pros y los contras a la hora de realizar estas técnicas; incluso muchas veces es importante valorar la realización de determinadas pruebas, si éstas requieren de técnicas de sedación o anestesia para poder realizarlas. Desde el punto de vista del anestesista o anestesiólogo es importante saber y poder valorar el riesgo sobre el paciente que puede conllevar la realización de estas maniobras de sedación o anestesia y valorar sobre los riesgos/beneficios del conjunto del procedimiento. Es lo que llamamos en anestesia el RIESGO ANESTÉSICO  que es muy diferente del riesgo quirúrgico o del riesgo de la técnica. El riesgo de un técnica endoscópica realizada a un paciente es mínimo, mientras que el riesgo anestésico durante esa prueba puede ser muy elevado dependiendo del tipo de paciente en particular.

¿ QUÉ ES EL RIESGO ANESTÉSICO ?

Podemos definir el Riesgo Anestésico como todos aquellos factores o características del paciente o del procedimiento que pueden aumentar la aparición y la frecuencia de complicaciones derivadas de la sedación o anestesia que apliquemos sobre este paciente.

Vamos a poner un ejemplo: siguiendo con el símil de la endoscopia. Si realizamos una endoscopia gástrica exploratoria sobre un paciente sano y bajo anestesia general podremos valorar un riesgo anestésico mínimo  e inherente a cualquier técnica de anestesia. Si esta misma técnica endoscópica bajo anestesia general se realizara sobre un paciente “obeso” el riesgo anestésico aumentaría notablemente y la aparición de complicaciones también podría aumentar.

A parte de la obesidad, que la hemos puesto como ejemplo, son muchos los factores inherentes al paciente que pueden aumentar el riesgo anestésico de un procedimiento como su edad, su tamaño, su estado corporal, su carácter y comportamiento/temperamento. También hay que tener en cuenta la especie a la que nos enfrentamos ya que no es lo mismo un paciente canino que un paciente felino mucho más difícil de manejar y puede requerir de técnicas de sedación o anestesia más específicas. También dentro de la misma especie, hay razas que pueden conllevar implícitas más complicaciones de las habituales como por ejemplo los braquicéfalos (Bulldog francés, Bulldog inglés, Carlinos ….etc). Imaginaros ahora como se puede complicar y aumentar el riesgo anestésico si tuviéramos que realizar una endoscopia exploratoria sobre un Bulldog Inglés, obeso, de 13 años y de carácter poco colaborador y algo agresivo. Todos estos factores de riesgo coincidentes sobre un mismo paciente pueden hacer que un procedimiento de bajo riesgo se pueda convertir en otro de alto riesgo anestésico siendo la misma prueba la que realizamos.

Por todo lo anteriormente explicado podemos afirmar que el RIESGO ANESTÉSICO  es individual y particular de cada paciente y de cada procedimiento y que no podemos ni debemos generalizar. Es muy importante saber adaptarnos a cada paciente y conocer todas estas características que lo hacen diferente del resto y para ello es importante realizar un juicio muy minucioso de cada paciente para poder valorar su riesgo anestésico independientemente de la prueba que se le vaya realizar.

VALORACIÓN DEL RIESGO ANESTÉSICO

Aunque hay escalas y tablas profesionales para realizar y calcular el Riesgo Anestésico de un paciente, son muchos los factores que no se tienen en cuenta a la hora de valorar este riesgo. Recordemos una clasificación publicada por Asociación Americana de Anestesiólogos (Clasificación ASA) donde clasifican el riesgo anestésico desde un riesgo ASA-I (donde no se esperan complicaciones) hasta un riesgo ASA–IV donde la aparición de complicaciones está casi asegurada y esta clasificación nos puede ayudar a la hora de preparar el procedimiento anestésico. Lo que ocurre con esta clasificación es que no tiene en cuenta múltiples factores, relacionados o no con el paciente, que pueden aumentar el riesgo anestésico del procedimiento. Ya hemos comentado múltiples factores dependientes del paciente que pueden aumentar el riesgo anestésico del paciente como pueden ser su especie, su raza, su edad, su estado corporal, su comportamiento…..etc. pero también hay otros factores que no dependen directamente del paciente que pueden aumentar el riesgo anestésico y que depende directamente de los manipuladores o del propio procedimiento. No es lo mismo un procedimiento anestésico-quirúrgico que pueda durar una hora, que un procedimiento que pueda durar 3-4 horas. Siendo el mismo paciente, en el segundo caso, aumenta muchísimo el riesgo anestésico comparado con un procedimiento más breve. Otro factor que no se tiene en cuenta es la zona donde se vaya a realizar el procedimiento quirúrgico: una cirugía sobre una extremidad (resolución de una fractura) tiene mucho menos riesgo anestésico y muchas menos complicaciones desde el punto de vista anestésico que por ejemplo una intervención y procedimiento sobre el abdomen (ovariohisterectomía por endometritis) donde la aparición de complicaciones severas se pueden intuir o esperar y sobre las que deberíamos estar preparados. Por todo lo explicado y escrito anteriormente, son muchos los factores que tendremos que tener en cuenta (dependientes o no del paciente) a la hora de realizar una correcta valoración del RIESGO ANESTÉSICO y este trabajo depende exclusivamente del trabajo del anestesista en cada uno de los casos que tendrá en cuenta el carácter individual y particular de cada uno de los procedimientos anestésicos a los que se pueda enfrentar.

Esta valoración no es solo importante a la hora de estar preparados ante las múltiples complicaciones que pueden aparecer sino también es importante a la hora de comunicarse con los propietarios y que sean conocedores de las posibles complicaciones que puedan aparecer y las consecuencias que pueden ocurrir  sobre el paciente. Son los propietarios, en última instancia los que tienen que asumir la responsabilidad de estas consecuencias, pero deben estar muy bien informados al respecto de todas ellas. Nuestra obligación como profesionales es informar y advertir de todo lo relacionado con el procedimiento (cirugía, anestesia, postoperatorio, complicaciones, cuidados postquirúrgicos, pronóstico…etc) para que sean los propietarios los que tengan que decidir si se realiza o no el procedimiento.

MÁS SOBRE LA VALORACIÓN DEL RIESGO ANESTÉSICO

Como estáis viendo por lo anteriormente explicado, son muchos los factores que pueden influir sobre el riesgo anestésico de un paciente: unos factores objetivos y aparentes relacionados con el paciente, otros relacionados con el manipulador o manipuladores y otros también relacionados con el propio procedimiento. Todos son importantes y hay que tenerlos en cuenta a la hora de realizar una correcta valoración.

Sobre el paciente hay también otra serie de factores individuales que deberíamos conocer y es su estado general interno, relacionado sobre todo con los órganos más implicados con los efectos de los anestésicos y que muchas veces no podemos conocer sin la realización de determinadas pruebas.

La mayoría de todos estos factores son fácilmente reconocibles con una buena y correcta anamnesis a los propietarios, con una seriada y correcta exploración del paciente y también con una reconocida limitación de nuestra experiencia a la hora de realizar determinados procedimientos. Pero hay muchos otros factores y determinantes que no podemos conocer exactamente sin la realización de una serie de determinaciones y pruebas que es lo que llamamos PRUEBAS PREANESTÉSICAS. Como en el resto de factores externos, cuanta más información tengamos del paciente, mucho mejor podemos valorar su riesgo y la posible aparición de complicaciones. Por lo mismo, cuanta más información podamos conseguir a través de estas pruebas pre-anestésicas mejor podremos conocer a nuestro paciente. Por ello es frecuente que antes de realizar cualquier procedimiento anestésico aconsejemos una serie de pruebas para conocer el estado y la funcionalidad determinados órganos vitales para el paciente (corazón, pulmones, hígado, riñones, SNC entre tantos). Es muy frecuente ante un procedimiento anestésico solicitar pruebas específicas como análisis de sangre y orina, radiografías, electrocardiogramas, ecografías.

  1. Los análisis de sangre. (Hemograma y Bioquímica sanguínea). Con el hemograma lo que buscamos es un recuento adecuado de la celularidad de la sangre. Desde el punto de vista anestésico es importante conocer el número de glóbulos rojos (% hematocrito) y el porcentaje de la hemoglobina (Hb) que son los responsables del transporte del oxígeno captado por la respiración a los determinados órganos del paciente. Un deficiente número de estas células puede originar complicaciones serias durante un procedimiento quirúrgico-anestésico donde sometemos al organismo a una situación excepcional. Con las pruebas bioquímicas, lo que buscamos es una correcta funcionalidad de determinados órganos muy relacionados con la metabolización y eliminación de los fármacos anestésicos. Una deficiente funcionalidad de estos órganos (hígado, riñones, páncreas) puede acarrear complicaciones sobre un incorrecto efecto de los anestésicos pudiendo agravar el resultado final.
  2. Las Radiografías. (Tórax y abdomen). Mediante una radiografía de tórax podemos hacernos una idea del estado general de los pulmones responsables íntimos del intercambio gaseoso, captación del oxígeno del aire respirado y eliminación del CO2 resultado del metabolismo. Es importante asegurarse que esta captación de oxígeno es buena. Una imagen radiográfica pulmonar limpia y estructuralmente normal junto con una buena presión arterial, asegura a nuestro paciente un correcto intercambio gaseoso tan importante para la vida. Una alterada imagen de las estructuras pulmonares puede indicar un mal funcionamiento de la respiración y de la ventilación del paciente que se puede agravar por los efectos de los anestésicos. Aunque una radiografía de abdomen no es una de las pruebas más específicas en anestesia, algunas veces nos puede dar idea de anormalidad en algunos de los órganos abdominales y descubrir patologías concurrentes que pueden agravar el procedimiento anestésico.
  3. El Electrocardiograma (ECG). Es una prueba sencilla y al alcance de todos que nos pueda dar una idea de la correcta funcionalidad eléctrica del corazón que junto a una buena auscultación cardiaca pueden ser suficientes para detectar o descartar alguna anormalidad en la funcionalidad del corazón.

Aunque estas son las pruebas fundamentales que se deberían recomendar en cada procedimiento anestésico, otras pruebas como ecografías abdominales, ecocardiografías, TACs pueden ayudar en algún caso en particular a evaluar con mayor exactitud el riesgo de cada procedimiento.

Todas estas pruebas junto a todo lo explicado en la primera parte del capítulo nos ayudará a realizar una buena valoración del riesgo anestésico en cada caso y en cada paciente lo que nos va a permitir: corregir aquellas alteraciones que se puedan mejorar en procedimientos no urgentes; intuir algunas complicaciones que pudieran aparecer durante el procedimiento; estar preparados para corregir y solventar de forma rápida y certera aquellas complicaciones que aparezcan; y poder decidir si el procedimiento anestésico estaría indicado en este caso bajo riesgo de aparición de situaciones muy graves e irreversibles.

Aunque cualquier procedimiento anestésico conlleva un riesgo inherente al procedimiento, un trabajo anestésico bien realizado se convierte en una herramienta fundamental y permite realizar sobre el paciente intervenciones quirúrgicas y diagnósticas importantes cuyo objetivo es mejorar su calidad de vida.

“En Anestesia no existen anestésicos seguros, no existen protocolos anestésicos seguros, ni existen técnicas seguras…..sólo existen anestesistas seguros de lo que tienen que hacer en cada caso y con cada paciente”. 

Gaspar Soler Aracil

Responsable del Servicio de Anestesia y Control del Dolor

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