El shock es un síndrome que se caracteriza por la incapacidad del corazón y/o de la circulación periférica de mantener una correcta perfusión de los órganos vitales dando lugar a  hipoxia tisular y fallo metabólico celular. Incluye un conjunto de síntomas, signos y alteraciones analíticas y hemodinámicas que precisan de una rápida identificación y tratamiento agresivo para reducir su elevada mortalidad.

Dentro de los diferentes tipos de shock que nos encontramos en la clínica de urgencia, uno de los más frecuentes es el shock hipovolémico. Se produce por un déficit de volumen intravascular, el cual puede ser por falta de sangre por una hemorragia, por pérdida de agua procedente del intersticio por una deshidratación severa o por un problema distributivo de la sangre circulante (ej shock hipovolémico en síndrome dilatación-torsión)

El reconocimiento temprano del estado de shock y una intervención precoz hace que disminuya la morbilidad y la mortalidad de estos cuadros, por lo que en estos pacientes será muy importante una exploración física exhaustiva que nos indique la gravedad del cuadro. Los parámetros útiles pero no específicos que podemos evaluar en primera instancia son: temperatura central y de las extremidades, FC, FR, presión arterial y estado de consciencia.

SHOCK MODERADO

SCHOK GRAVE

EXTREMIDADES FRIAS Y TRC >2” EXTREMIDADES FRIAS , TRC>2”, CIANOSIS
INTRANQUILIDAD, ANSIEDAD, NERVIOSISMO SOMNOLENCIA, CONFUSIÓN, COMA
TAQUICARDIA CON PRESIONES NORMALES O LEVEMENTE DISMINUIDAS HIPOTENSIÓN, TAQUICARDIA, ARRITMIAS
TAQUIPNEA TAQUIPNEA/BRADIPNEA
OLIGURIA OLIGURIA
  ACIDOSIS METABÓLICA, HIPOGLUCEMIA

 

Uno de los tratamientos iniciales, una vez reconocido el estado de shock, es la realización de una resucitación a través de una fluidoterapia agresiva con cristaloides isotónicos como  el fisiológico salino (SSF) o el Ringer Lactato (RL). Ambos fluidos están aceptados para el tratamiento inicial, aunque en una primera instancia se intentará elegir RL ya que su composición es más similar electrolíticamente al plasma sanguíneo. Además  posee un tampón, el lactato,  que nos ayuda en situaciones de acidosis metabólica. Estará contraindicado su uso si hay sospecha de edema cerebral.

El planteamiento de la terapia será la reposición del volumen intravascular de forma rápida, siempre evaluando las constantes vitales de nuestro paciente y cerciorándonos de que hay una buena respuesta a los fluidos, ya que si no habrá que variar nuestro planteamiento. 

Las “dosis de choque” de fluidos cristaloides serán de 80-90 ml/kg en perros y 50-60 ml/kg en gato. El 25% de la dosis de fluidos calculada será administrada rápidamente en 10-15 minutos, siendo aproximadamente un  bolo de 10-20 ml/kg. Una vez administrado este bolo de fluidos se reevaluará los signos vitales del paciente. Si este primer bolo no es suficiente tras la evaluación, se administrará otro 25% de la dosis calculada inicialmente. Si tras la administración del 50% de la dosis de choque no causa una suficiente mejora, habrá que considerar la administración de un coloide (bolos de 3-5 ml/kg seguido de infusión de cristaloides isotónicos) o de suero salino hipertónico (bolos de 2-4 ml/kg en 5-10 min seguido de infusión de cristaloides isotónicos).

Todo este planteamiento con respecto a la fluidoterapia  va encaminado a mejorar la perfusión de los tejidos, siendo nuestros objetivos los siguientes:

1.- Tiempo Rellenado Capilar TRC : que no sea superior a dos segundos

2.- Presión arterial: PAM por encima de 60 mmHg y PAS por encima de 90 mmHg

3.- Diuresis: mayor de 0,5 ml/kg/hora

4.- Hematocrito: mayor de 25%

5.- Estado Mental: similar al que tenía anterior al shock

6.- Coloración de mucosas: sonrosado

7.- Temperatura:  37-38 ºC

8.- Corrección de la acidemia, hipoglucemia, lactato y SvCO2

Hay que tener en cuenta que aquellos pacientes con una perdida sustancial de sangre pueden requerir una transfusión de productos sanguíneos (sangre entera o concentrado de glóbulos rojos). La decisión de realizar la transfusión se basará en los valores de presión arterial, frecuencia cardiaca, valor del hematocrito o hemoglobina y parámetros de perfusión tisular (lactato, BE). Hay que tener en cuenta que los grupos sanguíneos han de ser compatibles y que el hematocrito no disminuye inmediatamente en hemorragias agudas, sino 24 horas después.

En el caso de que tengamos una hemorragia activa, la resucitación con fluidos deberá ser más conservadora, ya que lo que intentaremos es prevenir la disolución de los coágulos que se estén formando de forma fisiología para controlar ese sangrado. De esta forma, hablamos de una resucitación hipotensiva o permisiva en la cual intentaremos mantener la presión sanguínea en un rango de 40-50 mmHg hasta que la hemorragia esté controlada de forma fisiológica o quirúrgicamente si no hay otra opción.

Una vez realizada la resucitación, los déficits de fluidos restantes serán repuestos en el paciente durante las siguientes 12-24 horas junto con la dosis de mantenimiento y teniendo en cuenta también las posibles pérdidas por vómitos, diarreas o hemorragias, junto con la patología preexistente y el mantenimiento de los signos vitales del paciente.

Tras las primeras 24 horas de reposición de fluidos, se pasará  a dosis de mantenimiento la cual se aconseja que sea de 2-3 ml/kg/h en gato y 2-6 ml/kg/h en perro siempre que sea necesario y el animal no coma ni beba de forma normal.

Ana Belén Ruiz Martínez

Servicio de Anestesia y Control del Dolor

Guadiamar Hospital Veterinario de Referencia.

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