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El sistema vestibular es el encargado de mantener el equilibrio y coordinar fundamentalmente los cambios de posición de la cabeza, globos oculares, cuerpo y extremidades para adaptarse a la gravedad. Los signos neurológicos de una disfunción vestibular suelen ser muy llamativos y alarmantes, en ocasiones incluso para los veterinarios. Sin embargo, y a pesar de lo llamativo de los signos cínicos, habitualmente se trata de manifestaciones severas de enfermedades no muy graves, especialmente en aquellos casos en los que se afecta la parte del aparato vestibular que se encuentra fuera del encéfalo. Un buen examen neurológico es imprescindible para reconocer dicha alteración  y determinar qué parte del sistema vestibular está implicada.

Paciente afectado de Síndrome Vestibular en el que puede observarse la inclinación de la cabeza hacia la izquierda y un tono flexor en ambos miembros torácico y pélvico izquierdos.

¿CÓMO SE ORGANIZA EL SISTEMA VESTIBULAR?

El Sistema Vestibular consta dos diferentes partes, el Sistema Vestibular Periférico y el Sistema Vestibular Central.

El Sistema Vestibular Periférico lo constituyen la porción vestibular del par craneal VIII (nervio vestibulococlear) y los receptores del mismo que se encuentran en el oído interno, localizado en la porción petrosa del hueso temporal, en lo que se denomina laberinto óseo. Éste alberga tres estructuras comunicadas entre sí que son los conductos semicirculares, el vestíbulo (receptores del equilibrio) y la cóclea (receptores auditivos) todos ellos forman el laberinto membranoso y contienen un líquido denominado endolinfa. Los conductos semicirculares se orientan en los tres ejes del espacio, sus receptores se localizan al final de cada uno de ellos, en las denominadas crestas ampulares, y son los encargados de detectar la aceleración rotacional. Conectados con estos se encuentra el vestíbulo que se divide en dos partes (utrículo y sáculo). Sus receptores, llamados máculas, son las encargadas de detectar la posición estática de la cabeza, así́ como la aceleración o deceleración lineal. Finalmente, se encuentra la cóclea, que también contiene endolinfa y alberga en su interior los receptores auditivos.

Los receptores vestibulares detectan el movimiento de la endolinfa y envían el estímulo por fibras nerviosas que forman la porción vestibular del par craneal VIII (nervio vestibulococlear). La cóclea detecta vibraciones de la endolinfa y la transforma en impulsos nerviosos que se transmiten por la porción auditiva del mismo par craneal. El Sistema Vestibular Central lo constituyen los núcleos vestibulares y el cerebelo (núcleo fastigio y lóbulo floculonodular). La información que reciben los receptores sobre la posición de la cabeza se envía a través del nervio vestibular en forma de impulso eléctrico hacia el cerebro. El centro de integración de esa información está en los núcleos vestibulares (cuatro a cada lado) que se encuentran en la médula oblongada, cerca de los pedúnculos cerebelares caudales. La información procesada se envía a la médula espinal para enviar la fuerza necesaria a los músculos antigravitatorios de los miembros, al tronco encefálico para influir sobre los núcleos de los pares craneales encargados del movimiento de los globos oculares (III- oculomotor, IV- troclear y VI-abducente) y a la corteza cerebral temporal para el conocimiento consciente de dichos movimientos.

¿Cómo se reconoce un Síndrome Vestibular?

Los signos neurológicos suelen ser muy llamativos y alarmantes para los propietarios. En líneas generales y, de forma independiente a la parte del sistema vestibular afectado, se reconocen una serie de signos clínicos comunes que están presente en todos los síndromes vestibulares, y unos específicos del síndrome vestibular central (SVC)  y paradójico (SVPj). Estos son:

Signos generales presentes en el Síndrome Vestibular Periférico (SVP) y también en el SVC:

  • Inclinación de la cabeza hacia el lado afectado.
  • Cierto tono flexor de los miembros del lado afectado.
  • Movimiento rítmico de los globos oculares de forma constante (nistagmo patológico). El movimiento puede ser en cualquier dirección.
  • Pérdida de equilibrio e incoordinación con tendencia de la marcha hacia el lado afectado, caer, caminar en círculo o incluso rodar hacia el lado afectado.
  • Estrabismo posicional del globo ocular del lado afectado. Como se describió inicialmente, una de las funciones del sistema vestibular es coordinar los movimientos de los globos oculares cuando se produce un cambio de posición de la cabeza. En la disfunción vestibular, es frecuente la aparición de un estrabismo ventral del globo ocular del lado afectado cuando se eleva lentamente la cabeza, observando como el ojo del lado no afectado se mantiene centrado durante el movimiento.

    Estrabismo posicional del ojo derecho relacionado con un SVC.

    Signos propios del Síndrome Vestibular Central:

    • Aparecen déficits en los miembros del lado afectado lo de los cuatro miembros (hemiparesia, alteración de las reacciones posturales).
    • Generalmente disminución del nivel de consciencia.
    • Suele ser más frecuente el nistagmo vertical, posicional y no conjugado (cada ojo se mueve en una dirección)

    En el Síndrome Vestibular Paradójico, los déficits en los miembros, si están presentes, suelen localizarse en el lado afectado y los signos vestibulares ocurren hacia el lado contrario.

    ¿POR QUÉ ES TAN IMPORTANTE RECONOCER QUÉ TIPO DE SINDROME VESTIBULAR TIENE EL PACIENTE?

    En líneas generales puede decirse que reconocer qué parte del aparato vestibular esta alterada tiene un gran valor pronóstico debido a que los tipos de enfermedades más frecuentemente presentes en cada uno de ellos son diferentes. Así pues, los pacientes afectados de SVP tienen como principal diagnóstico diferencial las enfermedades inflamatorias (otitis media y pólipo nasofaríngeo) y el síndrome vestibular idiopático (afecta principalmente a perros de edad avanzada) menos frecuentemente intoxicación por fármacos ototóxicos como los antibióticos aminoglucósidos y enfermedades metabólicas como hipotiroidismo. El SVC suele tener como principal causa dos enfermedades de mayor gravedad como son las meningoencefalitis (generalmente autoinmunes) y los tumores de tronco encefálico (habitualmente meningiomas) y, menos frecuentemente pueden estar relacionados con lesiones vasculares (accidente cerebrovascular), con intoxicaciones (por ejemplo por metronidazol) o también con hipotiroidismo. En el caso del SVPJ, el primer diagnóstico diferencial son las enfermedades tumorales, después las inflamatorias (meningitis) y por último los accidentes cerebrovasculares.

    ¿CÓMO SE DIAGNOSTICAN ESTAS PATOLOGÍAS?

    Las pruebas diagnósticas para las afecciones vestibulares periféricas suelen ser análisis de sangre e inspección de los conductos auditivos externos. En ocasiones requieren de estudios de imagen avanzada como Tomografía Computarizada o, preferiblemente, Resonancia Magnética (RM) que permite una evaluación no solo de los posibles contenidos y estado de las bullas timpánicas sino también de los nervios, ganglio nervioso, oído interno y tronco encefálico, siendo la técnica de elección para las disfunciones Centrales y Paradójicas.

    Imágenes de RM. Realce de la porción intratemporal del par vestibulofacial (nervios vestibular y facial que emergen juntos del Sistema Nervioso Central) en un paciente con signos vestibulares y faciales idiopáticos. La RM es la única técnica que permite visualizar una imagen compatible con esta patología.

    Imágenes de Resonancia Magnética en dos pacientes diferentes afectados por SVC derecho. A la izquierda la flecha roja señala una lesión compatible con enfermedad inflamatoria (meningitis). A la derecha, puede observarse una neoplasia extraaxial de características compatibles con un meningioma (flechas amarillas).

     

     

 

 

 

 

 

 

 

 

Por último, en la mayoría de las lesiones centrales y paradójicas y en algunas periféricas, la extracción y análisis de líquido cefalorraquídeo puede ser necesaria para poner de manifiesto un posible origen inflamatorio.

¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO?

Es difícil establecer tratamientos de forma genérica, siendo necesario establecer la causa inicial que también tendrá una clara influencia en el pronóstico de recuperación de estos pacientes. En líneas generales el pronóstico para las patologías que producen las alteraciones periféricas es mejor que el de aquellas que afectan al aparato vestibular central.

Juan J. Mínguez. DVM, MRCVS. Neurólogo Clínico. Servicio de Neurología y Neurocirugía del Hospital Veterinario Guadiamar. Neurology and Neurosurgery Referral  Service. Pride Veterinary Centre. Riverside Road, Derby, UK, DE24 8H.

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