Desde hace un tiempo, son varias las conversaciones que he tenido con compañeros veterinarios sobre casos de neurología en las que hay una frase común y con cierto aire de derrota: “Araceli, al final desesperado… le puse corticoides”.

En cierto modo, me siento partícipe de haber “estigmatizado” el uso de corticoides en neurología veterinaria, pero nada hay más lejos de la realidad. Es cierto que la amplia variedad de dosis, tipos y formas de administrarlos confieren a este fármaco un sinfín de posibilidades y no siempre es usado de la forma acertada, tan erróneo es pasarnos como no llegar a la dosis correcta. Y de ahí mi motivación para el artículo de hoy, con dos ejemplos para explicar cómo a veces sólo necesitamos tener la seguridad del diagnóstico para instaurar el tratamiento específico.

CASO 1

Es remitido a consulta un caso de miositis de los músculos masticatorios. Se encuentra en fase crónica, al menos atendiendo al tiempo que lleva con dificultad para abrir la boca (8 meses). El caso se ha orientado bien. Se ha planteado la sospecha de dicha enfermedad y se ha instaurado tratamiento con glucocorticoides, pero el paciente no mejora.

Tras confirmar la enfermedad mediante las pruebas diagnósticas oportunas  (AC anti 2M y resonancia magnética), aumentamos la dosis de glucocorticoides a las requeridas, dosis inmunosupresoras de prednisona, 2 mg/kg/12 horas las primeras 2 semanas y luego pauta de reducción gradual, y ciclosporina como adyuvante. Tras 2 semanas de tratamiento, el paciente es capaz de abrir la boca casi en un 70% de su rango de apertura, es capaz de comer por si solo y tiene ganas de jugar.

En este caso, subiendo la dosis a la requerida para dicha enfermedad se obtuvo la mejoría clínica. Quizá la falta de diagnóstico nos impide instaurar un tratamiento agresivo con seguridad. De ahí la importancia de confirmar siempre la sospecha clínica mediante las técnicas de diagnóstico a nuestro alcance. Todas las enfermedades de origen autoinmune van a requerir tratamiento inmunosupresor mediante glucocorticoides y otros fármacos inmunomoduladores, y en muchos casos se harán pacientes crónicos dependientes de tratamiento de por vida.

CASO 2

Se remite a una labradora en etapa geriátrica, lleva varios meses con dolor cervical y dificultad para el movimiento de los cuatro miembros. En radiografía simple se observa disminución del espacio intervertebral C6-C7, existe una fuerte sospecha de hernia discal. Se inicia tratamiento mediante antiinflamatorios no esteroideos pero no hay respuesta, se instaura tratamiento mediante glucocorticoides, con respuesta favorable aunque incompleta a dosis altas (inmunosupresoras) de prednisona.

Tras varios meses de tratamiento, con recidivas repetidas cada vez que se disminuye la dosis, es remitida para valoración neurológica. Mediante resonancia magnética, se diagnostica hernia discal C6-C7, con un 70% de ocupación del canal medular, probable protrusión discal crónica agudizada. Dicha patología es de indicación quirúrgica y se recomienda comenzar con un plan de analgesia multimodal mientras se retira de forma gradual las dosis inmunosupresoras de corticoide antes de realizar slot ventral, para disminuir riesgo quirúrgico de infecciones, mala cicatrización o hemorragias.

En caso de hernia discal crónica, la elección de corticoides es acertada, aunque no se obtendrá beneficio al prescribir dosis inmunosupresoras en lugar de dosis antiinflamatoria y analgesia multimodal. En agudizaciones de protrusión discal, un diagnóstico temprano de la enfermedad permite instaurar tratamiento quirúrgico específico.

Imagen transversa de la cabeza en secuencia ponderada T2 donde se aprecia la alteración de la señal de la musculatura y la asimetría de los músculos temporales.

¿EN QUE ENFERMEDADES ESTÁN INDICADOS?

• Enfermedades inflamatorias inmunomediadas del sistema nervioso central, periférico o músculo. La dosis y tiempos de administración variarán en base al origen de la inflamación.
• Neoplasias de sistema nervioso central y periférico (gliomas, meningiomas, PNST, etc). La dosis antiinflamatoria es la requerida, un aumento de la dosis por encima de dosis antiinflamatorias no va a mejorar los efectos deseados y si aumentarán los efectos secundarios de los fármacos.
• Ciertas anomalías congénitas o adquiridas (siringohidromielia, cavitaciones leptomeníngeas, etc).
• Ciertas hernias discales crónicas.

¿EN QUE ENFERMEDADES ESTÁN CONTRAINDICADOS?:

• Traumatismos de Sistema Nervioso Central (Traumatismo craneoencefálico o medular). Las consecuencias fisiopatológicas negativas del uso de corticoides superan el beneficio que pueda derivar del efecto antiinflamatorio.
• Hernias discales agudas.
• Cuando existan dudas de si el proceso inflamatorio es de carácter infeccioso, especialmente bacteriano.
• Siempre que no se tenga claro el diagnóstico definitivo.
• Cuando el diagnóstico diferencial incluya un trastorno metabólico
• Por desesperación… Nunca deberíamos usar un fármaco “por probar”. A veces incluso, y esto es lo más difícil, lo mejor es retirar fármacos o no tratar. Dejar que la enfermedad nos hable. Lo mejor es diagnosticar, incluso si el pronóstico es desfavorable, porque la información da la seguridad de saber que lo que ocurre es el curso normal de la enfermedad.

Araceli Gamito Gómez. Servicio de Neurología y Neurocirugía del Hospital Veterinario Guadiamar. Servicios Veterinarios de Referencia

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